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院內治療卻要在院外買藥,醫生未制定合理的治療方案涉違規

發布日期:2019-09-12    作者:張勇律師

案情簡介
患者吳某因突發性頭痛入院治療,被診斷為急性硬膜下血腫(左側額顳頂部)原發性血小板減少。給予營養神經、清腦、預防應激性潰瘍、升血小板、對癥治療。入院第7天,吳某在輸液過程中出現寒戰、發熱,體溫37.5攝氏度。給予鹽酸異丙嗪25毫克肌肉注射,持續低流量吸氧。40分鐘后,吳某體溫升至38.7攝氏度,給予安痛定2毫升肌肉注射,0.9%氯化鈉注射液100毫升,加地塞米松10毫克靜脈滴注,體溫逐漸降至36.5攝氏度,輸液袋未予留存。3天后吳某轉入神經內科進一步治療,轉科第2天患者病情急劇加重,診斷為吉蘭巴雷綜合癥,轉入重癥醫學科積極搶救治療,半月后搶救無效死亡。死亡原因為呼吸循環衰竭,死亡診斷為吉蘭巴雷綜合癥、急性硬膜下血腫、原發性血小板減少、二型呼吸衰竭、右側氣胸、左肺不張、雙肺肺炎,感染性休克、急性腎損傷。
訴中,法院委托司法鑒定機構進行醫療損害鑒定,鑒定意見為:吳某的輸液反應與死亡后果無因果關系,醫院對吳某的醫療過程中存在一定過錯:1、違背了輸液發生發熱反應,反應嚴重者,應立即停止輸液,保留剩余溶液和輸液器,送檢驗室做微生物培養,找反應原因之護理學常規;2、住院治療期間兩次口服艾司唑侖,該藥“重癥肌無力”及年老患者慎用,應屬于用藥錯誤;3、病程記錄記載“神經內科建議繼續行丙種球蛋白沖擊,但藥房及藥庫均無藥,囑家屬買后繼續應用”之表示,說明醫方治療方案未落實,讓患者家屬買藥有悖于醫方的職能;4.吉蘭巴雷綜合征從統計學上死亡者畢竟是少數,從病程記錄上,吳某被確診為吉蘭巴雷綜合征后進行了抗病原體治療,血漿置換,靜脈滴注丙種球蛋白以及激素沖擊等合理治療,但缺乏廣泛利用當前醫療資源共享,行網上會診等,僅局限于院內相關科室會診,客觀最終未能挽救吳某生命。醫方所存在的以上過錯行為與患者死亡作用上相當,參與度為同等責任。

法律簡析
2019年8月26日,十三屆全國人大常委會第十二次會議通過了新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》,并將于2019年12月1日正式實施,此次通過的新法重新界定了假藥、劣藥,并對藥品的生產、銷售、流通等環節加大了監管力度,加重了對違法者的處罰,由此可以看出我國對藥品管理的重視。藥品作為疾病治療中不可或缺的手段,用藥的管理與監督亦需要引起醫療機構的重視,下面就以該案為例,對藥品管理中的相關法律問題進行分析。
第一,醫療機構應當做好藥品的管理,醫護人員應當做好藥品使用的臨床監測。根據《醫院工作制度與人員崗位職責》(衛生部2011年版),臨床用藥是使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫療過程,臨床用藥管理的目的是合理用藥。臨床醫師、藥師、護師等專業技術人員應當遵循安全、有效、經濟的原則,加強協作,知識互補,共同為患者用藥的安全性負責。對醫療機構來講,醫療機構應當按照《醫療機構藥事管理規定》《醫療質量管理辦法》的相關規定,加強藥學部門建設和藥事質量管理,提升臨床藥學服務能力,推行臨床藥師制,發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則,尊重患者對藥品使用的知情權。遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物;對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核。制定有藥物治療醫囑書寫規范與查對制度,加強病區藥品的管理,制定病區急救、備用基數藥品管理制度。對醫護人員來說,臨床藥師應當參與臨床藥物治療方案設計、實施與監測,重視臨床用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積。藥學專業技術人員應當嚴格按照《藥品管理法》《處方管理辦法》,藥品調劑質量管理規范等法律、法規、規章制度和技術操作規程,認真審核處方或者用藥醫囑,經適宜性審核后調劑配發藥品。發出藥品時應當告知患者用法用量和注意事項,指導患者合理用藥。同時《醫療機構藥事管理辦法》第19條規定:“臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作,對患者進行用藥教育,指導患者安全用藥。”本案中,在藥房及藥庫均無藥的情況下,醫生囑咐家屬自行買藥后繼續使用,但未進一步落實患者的用藥情況,違反了《執業醫師法》中關于醫師要“樹立敬業精神,遵守職業道德,履行醫師職責,盡職盡責為患者服務”的規定。
第二,要落實好藥物不良反應事件監測報告制度。《醫療質量管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》中均規定,醫療機構應當建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監測報告制度。醫療機構臨床科室發現藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件后,應當積極救治患者,立即向藥學部門報告,并做好觀察與記錄。醫療機構應當按照國家有關規定向相關部門報告藥品不良反應,用藥錯誤和藥品損害事件應當立即向所在地縣級衛生行政部門報告。對醫療機構來講,衛生部《關于印發<三級綜合醫院評審標準(2011年)>的通知》中規定了藥物安全監測管理制度也是評選的標準之一,因此該制度的落實對醫療機構的管理具有重要作用。對醫務人員來講,使用藥物時不僅需要關注患者的藥物過敏史,了解藥物的使用禁忌癥,還需要在用藥過程中密切觀察用藥的效果,以便及時作出調整,這是提高醫療質量的重要一環。本案中的醫務人員在對患者口服艾司唑侖時,未注意到該藥“重癥肌無力”及年老患者慎用,致患者病情加重,也使自身承擔了相應的法律責任。
第三,發生醫療糾紛時,應當做好實物的封存。《醫療糾紛預防和處理條例》中規定了醫療糾紛發生后醫療機構的告知義務內容,其中就包括“有關病歷資料、現場實物封存和啟封的規定”。《醫療糾紛預防和處理條例》第25條規定:“疑似輸液、輸血、注射、用藥等引起不良后果的,醫患雙方應當共同對現場實物進行封存、啟封,封存的現場實物由醫療機構保管。需要檢驗的,應當由雙方共同委托依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗;雙方無法共同委托的,由醫療機構所在地縣級人民政府衛生主管部門指定。”同時《醫療事故處理條例》第28條規定:“當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定的材料應當包括下列內容:...(四)封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物,或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告...” “醫患雙方應當依照本條例的規定提交相關材料。醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料,導致醫療事故技術鑒定不能進行的,應當承擔責任。”由此可以看出,發生醫療糾紛后,醫療機構應當告知患方有關病歷資料、現場實物封存和啟封的規定,當出現疑似輸液、輸血、注射、用藥等引起不良后果的,醫患雙方應當共同封存實物, 當由于輸液、注射用物和藥物等實物未能保存而導致鑒定不能時,其不利后果要由醫療機構來承擔。本案中的患者發生輸液不良反應后,醫療機構未及時留存輸液袋,雖未影響司法鑒定的進行,但該行為已經違反了相應的診療規范,最終被法院認定存在過錯。
法院經審理認為,醫院在吳某發生輸液反應后,沒有保留剩余溶液和輸液器問題,違反專業常規,應認定存在過錯。參照鑒定中心出具的鑒定意見,酌定醫院對吳某的死亡后果承擔50%的賠償責任。
(本文系醫法匯原創,根據真實案例改編,為保護當事人隱私均采用化名)

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